Lečenje limf edema ruke nakon operativnog odstranjenja karcinoma dojke
Karcinom dojke
Karcinom dojke je zloćudni epitelni tumor dojke, koji najčešće nastaje monoklonskom proliferacijom epitela terminalnih kanalića ili duktulo–lobularnih jedinica [1]. I pored mukotrpnih i brojnih istraživanja, savremena medicina, nije uspela da da odgovor zašto nastaje tumor dojke i koji mehanizmi izazivaju nekontrolisano umnožavanje tumorskih ćelija, kao i odgovor kako ove ćelije dugo bivaju „zaštićene“ od kontrola imunog sistema [2]. Postoje više teorija po kojima nastaju i metastaziraju tumori (pa i tumor dojke) [2]. Neke od njih su teorija „sakrivanja receptora“, teorija izostanka apoptoze (programirane ćelijske smrti) [1,2]… Pored toga, nauka je uspela da utvrdi da osobe koje su rano dobile prvu menstruaciju i kasno poslednju, imaju traume dojke, neka druga oboljenja dojke, gojazne osobe i osobe koje se izlažu jonizujućem zračenju imaju povećan rizik od raka dojke [1,2].
Kako kod nas, tako i u Evropi, karcinom dojke je najčešći maligni tumor ženskog pola [3]. U našoj državi, svake godine se otkrije 56 novoobolelih na 100 000 žena. Slična incidenca postoji i u regionu. Gledajući unazad, kako u svetu, tako i kod nas, postoji porast oboljenja od karcinoma dojke. I pored svih saznanja, kojim raspolaže savremena medicina, uzrok je nepoznat [3]. Na taj način, savremena medicina leči komplikacije bolesti (smanjuje/uklanja tumorske ćelije) i komplikacije nastale pojavom tumora. S obzirom da pravog leka od ove teške bolesti nema, savremena shvatanja se svode na redovne kontrole [4]. Ipak ni savremena tehnologija, ni medicinska istraživanja nisu uspela da prodru toliko duboko u sam problem. I pored redovnih kontrola, postoje pacijenti kod kojih one “ne uspeju” [5]. Kod takvih pacijentkinja, kontrolni nalazi često bivaju veoma dobri, a bolest podmuklo napreduje, ili je dugo godina nevidljiva („teorija uspavanih malignih ćelija“), a potom nastaje ekspanzija procesa. Komplikacije tumora dojke su mnogobrojne [3-5]. Jedna od njih je i poremećaj psihološkog stanja [4]. Ne treba zaboraviti da je on pratilac svih komplikacija tumora dojke. Kako su maligni tumori, ma kog dela tela, posebni patološki entitet, fizikana medicina i rehabilitacija je ovim pacijentima posvetila posebnu oblast, koja se naziva onkološka rehabilitacija i bavi se isključivo rehabilitacijom pacijenata koji su oboleli od tumora [4].
Treba naglasiti da karcinom dojke nije samo „privilegija“ osoba ženskog pola. Postoji i karcinom muške dojke. On spade u ređa onkološka oboljena, ali je prisutan i u našem podneblju. Ova bolest se javlja sa učestalošću 1% u svetskoj populaciji. Ipak u našoj državi, prema istraživanju Instituta za javno zdravlje dr Milan Jovanović Batut, u periodu 2005-2009, u našoj zemlji ovaj broj obolelih je duplo veći nego u svetu (procentualno u odnosu na broj stanovnika). Faktori rizika se donekle razlikuju za muškarce. Glavni faktori rizika su genetika, hormonski disbalans i neka ređa oboljenja (Kline – Felterov sindrom). Na žalost, ovo oboljenje se kasno otkriva zbog nepostojanja skrining testova na našem području. U kasnim stadijumima jedan od znakova bolesti je retrakcija bradavice. Bez obzira na pol, komplikacije za ovo oboljenje su zajedničke za oba pola [3].
Limfedem ruke
Razmatrajući karcinom dojke i njegove posledice, jedna od čestih komplikacija je limfedem ruke, koji nastaje na strani na kojoj je izvršena operacija [4]. No pre nego što objasnimo na koji način se leči ova komplikacija, trebalo bi da objasnimo kako ona nastaje i zašto se ne javlja kod zdravih ljudi [4].
Limfni sistem je „sakupljač“ koji uklanja višak tečnosti i drugih materija iz tkiva. Od materija koje sakuplja limfa najznačajnije su bakterije, koje bivaju uništene u limfnim čvorovima. Limfni sudovi, sami po sebi, pretstavljaju nezavisan cirkulatorni sistem, koji se spaja sa venskim sistemom. I pored toga što ima odbrambenu ulogu, neka od njegovih „sakupljačkih“ uloga može da bude „zloupotrebljena“. To je u stvari princip metastaziranja (širenja) malignih ćelija kroz organizam. Kako je uloga limfnih čvorova da uklone štetne materije (kao npr. bakterije), u ovom slučaju, pošto tumorske ćelije ne može razložiti, nastaje upala limfnog čvora, izazvana metastatskim ćelijima. Na taj način se zaustavlja širenje malignog tumora, ali za posledicu nastaje otok ekstremiteta [6,7].
Limfni sistem – limfni čvorovi i limfni sudovi
Ovo je jedan od načina na koji nastaje limfedem. Generalno gledano, limfedem je otok tkiva praćen nakupljanjem limfe zbog začepljenja protoka limfnih sudova [6]. Limfedem ruke kod onkoloških pacijenata može da nastane zbog metastaziranja malignih tumora (što je već opisano), zbog posledica radioterapije i kao posledica hirurške intervencije. Kao posledica radio terapije (koja deluje neselektivno), limfni sudovi bivaju oštećeni zračenjem, tj. na mestu na kom su zračeni nastaje ožiljak i smanjenje njihovog prečnika. To je drugi način na koji nastaje limfedem. Takođe, limfedem može da nastane i zbog ožiljaka u neposrednoj blizini limfnih sudova, koji pritiskaju limfni sud i na taj način ometaju protok limfe. Od pacijenata, koji su imali operativni zahvat na dojci, otok ruke može da nastane pri učestalosti 5 – 30 %. Klinički, ovo stanje se ispoljava sledećim simptomima:
- otok istostrane ruke,
- smanjen obim pokreta najčešće u ramenom zglobu,
- gubitak mišićne snage,
- bol u ruci,
- sklonost ka infekcijama,
- pareza ili paraliza ruke [1, 2, 3, 4, 6].
Terapija limfedema ruke
Limfni sistem je sličan venskom. On nema pumpu (srce), kojom bi izazvao cirkulaciju. Slično venama donjih ekstremiteta, limfni sudovi imaju zalistke koji se kreću i usmeravaju limfu ka venskom sistemu. Na taj način limfa se ne vraća sve dok ovi zalisci dobro funkcionišu i dok se u limfnim sudovima nalazi optimalna količina limfe. Kao i kod vena, tako i kod limfnih sudova, mišićna pumpa je značajna (pokreti mišića), jer na taj način se istiskuje limfa. Pokreti koje izvodi zdrava ruka su složeni. Najčešće se pokret izvodi u više zglobova (rameni, lakatni, ručni, zglobovi šake). Na taj način limfa se podjednako potiskuje iz cele ruke, tj. postoji talas pritiska na limfni sistem.
Na primer, ako otključavamo vrata, prvo ćemo napraviti pokret u zglobu ramena i lakta, da bi šaku doveli u visinu otvora tašne. Potom ćemo ručnim zglobom otvoriti tašnu, a pomoću zgloba ramena i lakta spustiti šaku u tašnu. Nakon toga ćemo, pomoću ručnog zgloba, zglobova šake (i možda uz malu pomoć lakta) naći ključ, a potom uz pomoć zglobva šake ga uhvatiti. Potom sledi vađenje ključa koji je pronađen. Tada su nam ponovo potrebni pokreti istih zglobova da bi se izvadio ključ iz tašne. Posle ponovo stupaju u akciju zglobovi ramena, lakta, ručni zglob i zglobovi šake, da bi gurnuli ključ u bravu. Otključavanje vršimo zglobom lakta i uz minimalne pokrete ručnog zgloba i zglobova šake. Ovo je jedna od svakodnevnih aktivnosti, kojom pokrećemo celu kaskadu mišića šake, a da toga nismo ni svesni. Ako postoji paraliza, pareza, bol u bilo kom delu ruke ili kontraktura, ovi pokreti se izvode manjim intenzitetom i manjim obimom pokreta, a limfa se pod dejstvom zemljine teže nagomilava u ruci [6, 7].
Naravno, savremena tehnologija je došla do izuma sličnom rukavu, koji otklanja ove tegobe. To je u stvari limfni drenažer, koji ima funkciju sličnu mišićima ruke (potiskuje limfu). Na taj način smanjuje se otok ruke, a ruka vraća svoju funkciju. Aparat se sastoji od niza komora koje se naduvavaju i prazne ritmički. Prvo se naduvava komora na šaci, a zatim se naduvavaju one višlje. Tako se istiskuje limfa, koja pod silom zemljine teže ostaje u ruci, a ujedno to dovodi i do smanjenja bolova, bolje pokretljivosti ruke, smanjenju nastanka infekcije i nestanka otoka [4, 5].
Postavljen terapijski sistem za tretman limfedema ruke
Pored limfodrenažera, u cilju lečenja koristi se i kinezi terapija, koja ima cilj da poveća snagu mišića i pokretljivost i bandažiranje, koje je delotvorno samo ako se zavoj pravilno postavi. Kombinacijom svih navedenih terapijskih tehnika, prevashodno limfnim drenažerom, pacijent ima mogućnost da funkcije ruke povrati kao što ih je imao u periodu pre operacije, ili neznatno lošije [4].
Limfni drenažer
O načinu rada ovog savremenog aparata, rečeno je u delu teksta koji je govorio o terapiji limfedema. Treba skrenuti pažnju na to da danas postoje limfni drenažeri koji su prikladnih dimenzija i mogu se sa velikom sigurnošću koristiti u domaćinstvima pacijenata. Sem toga, limfedem se javlja i u drugim stanjima, te ne mora uvek biti vezan za karcinom dojke, pa se i tada može primenjivati.
Aparat za automatsku limfnu drenažu LIMPHATIC – PROXIMA medical technology
Aparat marke PROXIMA – medical technology za limfnu drenažu naziva se Limphatic. Ovaj aparat je jedinstven na našem tržištu, jer se jednostavno koristi, u potpunosti je digitalizovan tj. parametri se mogu čuvati i nakon isključivanja aparata, a manžetne se mogu izrađivati prema potrebama pacijenata, što je veoma bitno, da bi terapija imala maksimalni učinak. Takođe, ovaj aparat nudi i mogućnost izmene parametra same terapije, što ovaj aparat čini visoko personalizovanim uređajem. Osim za limfedem ruke, postoje i manžetne za limfedem noge. Uputsvo ovog aparata je na srpskom jeziku.
Piše: Dr G. Jovanović, PROXIMA – medical technology
Literatura:
- Ivan Damjanov, Stanko Jukić, Marin Nola; Patologija; Medicinska naklada Zagreb, 2009.
- Pavle Budakov, Patologija; Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu, 2005.
- Numa Memišević, Molekularne i kliničke karakteristike raka muške dojke – završni rad; Medicinski fakultet Univerziteta u Novom Sadu, 2015.
- Darjana Jovanović, Osnovi onkologije i palijativne nege onkoloških bolesnika; Medicinski fakultet Unoverziteta u Novom Sadu, 2008.
- Vera Šobić, Ljiljana Vučković – Dekić, Zora Nešković – Konstantinović; Novine u dijagnostici i terapiji karcinoma dojke; Akademija medicinskih nauka Srpskog lekarskog društva i Institut za onkologiju i radiologiju Srbije, 2005.
- Arthur Guzton, John Hall, Medicinska fiziologija; Savremena administracija, 2003.
- Marija Mihalj, Opšta anatomija; Ortomedix, 2004.
